各市、区医疗保障局，财政局，卫健委，各定点医药机构：
为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，进一步优化医保基金结算支付流程，提高定点医药机构资金周转效率，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，根据江苏省《关于全面推进医保基金即时结算的通知》（苏医保发〔2025〕15号）要求，结合本市实际，现就我市定点医药机构医保基金即时结算工作提出如下要求。
一、工作目标
依托省级医保信息平台，聚合业务、财务、信息管理要素，在医保基金安全平稳运行基础上，优化医保基金结算流程，提升医保基金支付效率，全新构建“年初预付、即时预拨、按月结算、年终清算”的医保基金结算支付机制，向定点医药机构运行持续注入流动资金。
二、实施范围
（一）结算机构范围
医保结算支付方式改革，要聚焦赋能发展，强化医保支付支撑，优先向基层定点医疗机构倾斜。
首批试点机构为全市公立医院、社区卫生服务中心、国谈药定点零售药店，后续视实际情况逐步开展。
市区两定医药机构由市本级统一开展即时结算，张家港市、常熟市、昆山市、太仓市和吴江区医保经办机构负责辖区内两定医药机构的即时结算工作。
（二）结算基金范围
职工医保基金（含统筹和个人账户，不含个人账户共济），城乡居民医保基金。
（三）结算费用范围
本地参保人员在纳入即时结算的定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等联网结算医药费用。
三、实施方式
（一）压缩月结时限
简化工作步骤、优化月结流程，压缩与定点医药机构结算时限，每月20个工作日完成月度结算资金拨付。其中，15个工作日内完成医药机构申报费用审核复核工作，5个工作日内完成结算资金拨付工作。
（二）日申报、日拨付。
在月度结算流程上，增加拨付次数，将月批量申报拨付提速至日申报、日拨付。
1、日申报。定点医药机构每日按实汇总结算信息，并集中上传至医保信息系统，自动生成医保基金应拨付金额。
2、日拨付。医保经办机构通过业财一体化系统流转结算拨付数据。代发银行接收支付数据文件及指令等相关信息后，按要求及时将基本医保基金拨付至定点医药机构。
定点医疗机构日拨付金额=定点医疗机构上日实际发生基金数×70%
定点药店日拨付金额=定点药店上日实际发生基金数×25%
3、返数据。代发银行将支付处理结果通过数据文件返回医保信息系统。
4、月结算。医保信息系统财务端将上月支付成功的日拨付金额自动汇总，回传至业务端作为月结算支付金额调整依据。
月结算支付金额=月应付金额-日拨付总金额
四、实施条件
开展即时结算的机构应符合以下条件。
（一）积极配合完成国家、省市医保重点工作部署。
（二）认真履行《医疗保障服务协议》约定，上年度医保基金使用综合绩效评价得分不低于80分。
（三）机构信息系统完善，能够确保结算数据上传效率和质量，药品耗材追溯码信息“应扫尽扫、应传尽传”。
（四）严格遵守基金监管相关规定，经营状态正常，近两年无重大违规行为。
对于政策执行不到位的，经相关部门确认后可适当下调日拨付比例，情节严重的将退出即时结算范围。对于被暂缓拨付的机构同步暂停即时结算，待暂缓恢复后同步启动即时结算。
五、会计核算
日拨付资金时，借记“暂付款-日拨付”科目，贷记“支出户存款”科目。月结算拨付资金时，冲减暂付款中相应的日拨付资金，借记各项基金各类“待遇支出”科目，贷记“支出户存款”“暂付款-日拨付”等科目。
六、其他事项
1、开展医保基金即时结算的机构不再实施DRG周转金预付，当年度已拨付DRG周转金应予以收回。原则上，2025年度应收回DRG周转金各地医保经办机构应于开展即时结算的次月底前完成收回，如有特殊情况应报市医保局、市财政局批准同意。
2、如遇周末、法定节假日或其他特殊情况，可灵活顺延至工作日合计拨付。
七、有关工作要求
（一）提高认识，凝聚共识。各地要进一步提高实行即时结算工作的认识，医保、财政、卫健等部门要凝聚改革共识，强化统筹协调，确保各项工作顺利推进。要制定工作实施方案，把握时间节点、确定实现路径，明确职责分工，定期组织会商，集中研究解决重点问题。
（二）加强统筹，协同推进。各部门主动加强沟通，明确工作职责，稳妥推动医保基金结算创新模式改革工作，医保部门要充分征求医药机构意见，负责医保信息系统建设，科学做好数据测算，健全基金风险防控机制；财政部门要按时足额划拨医保基金结算备付资金；卫健部门要督促定点医疗机构优化内部管理流程，提升医疗服务质量，取消参保患者普通门诊预交金、降低住院预交金，优化调整全链条医药款项结付；医药机构要做好机构信息系统优化完善，按时规范上传、确认医药费用等工作。
（三）健全机制，巩固完善。各地区要做好支付管理改革政策解读，引导医药机构规范医药服务行为，提升医保基金使用管理绩效，推动医疗、医保、医药协同高质量发展。
苏州市医疗保障局
苏州市财政
苏州市卫生健康委员会
2025年6月5日