为贯彻落实国家、省的政策要求，进一步完善珠海市多层次医疗保障体系，切实保障参保人员的基本医疗需求，7月1日，市医保局印发了《珠海市医疗保障局关于完善医疗保障待遇和管理有关问题的通知》（珠医保〔2026〕42号，以下简称通知），对门诊特定病种、大病保险、生育津贴、涉及第三方事故医保报销等政策作出优化调整。通知自印发之日起正式实施。
一、进一步规范门诊特定病种待遇管理
按照上级规范门诊特定病种管理的要求，将部分门诊特定病种认定后待遇享受时间和有效期进行调整完善。其一，除门诊骨关节和骨骺损伤第一年病种外，其余门诊特定病种均自核准之日起支付待遇。其二，恶性肿瘤（非放化疗）门诊特定病种待遇享受有效期为核准通过之日起2年，以及明确《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》第十四条第三项“参保人员享受恶性肿瘤门特待遇期满、存在放疗并发症、经本市基本医疗保险医疗专家库中三级医院肿瘤相关专科医师确认符合RTOG/EORTC（美国/欧洲放射协会）毒性分级标准三级（含三级）以上的，可申请延长享受恶性肿瘤门特待遇，自核准之日起5年内（含5年）按2种中额费用门特支付待遇”不再执行。同时，为确保政策平稳过渡，对既往已经认定的参保人员，允许继续按原政策享受至期满。参保人员享受恶性肿瘤门特待遇期满且符合相关情形的，可按规定重新申请认定。
二、进一步完善大病保险部分待遇规定
按照上级逐步规范大病保险费用保障范围和困难群体待遇倾斜政策的要求，其一，调整合规医疗费用范围，非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员在异地定点医疗机构发生的住院、门诊特定病种核准医疗费用，其基本医保基金支付比例按市内标准相应降低20个百分点的费用部分，不计入合规医疗费用，由个人自付；超医保支付标准部分的医疗费用，不再计入合规医疗费用报销范围。以上调出的费用将继续纳入附加补充医保“大爱无疆”项目保障范围。其二，调整困难群体待遇倾斜政策，困难群体（收入型医疗救助对象）参保人员大病保险的起付标准从2000元调整至6000元，同时合理设置最高支付限额，实行费用分段报销。政策调整后，调整的待遇将进入附加补充医保“大爱无疆”项目和医疗救助保障范围，困难群体的个人待遇水平基本不受影响，同时可实现多层次医保中各层次支付结构的进一步优化。
调整后困难群众参保人员大病保险待遇一览表（2026年7月起）
三、实现生育津贴与连续缴费时长挂钩
为体现权利与义务对等原则，按照上级要求将生育津贴待遇与连续缴费时长挂钩。生育保险参保人员生育或施行计划生育手术前需在本市连续参保缴费12个月（不含手术当月，下同）才能足额享受生育津贴，没有连续参保缴费12个月的，生育津贴将按照实际缴费月数折算。即参保人员在生宝宝或做计划生育手术前，已经在本市连续缴满12个月生育保险，可以足额领取生育津贴；如在生宝宝或做计划生育手术前只连续缴了6个月，生育津贴按全额津贴的 6/12（即50%）领取 ；缴了9个月，就领取9/12（即75%）。该调整不影响用人单位按照《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》等规定继续保障女职工产假期间的工资收入。
四、进一步明确交通事故等第三方责任医保报销比例
通知沿用既往规定明确参保人员发生交通事故申领医保待遇时，按其自身承担的事故责任比例报销合规医疗费用，全部责任100%、主要责任70%、同等责任50%、次要责任30%、无责任0、无法确定责任50%的比例计算医疗费用。涉及其他第三方伤害的，参照上述规定执行。