各市、区医保局（分局），局机关各处室，市医保中心：

为贯彻落实党中央决策部署和国务院《优化营商环境条例》，开展包容审慎监管提质升效工程，进一步营造苏州市场化、法治化、国际化的营商环境，根据苏州市人民政府行政执法协调监督局《关于开展涉企“免罚轻罚”清单（2025版）和不予实施行政强制措施清单（2025版）制定工作的通知》要求，我局制定了苏州市医疗保障部门涉企轻微违法行为不予行政处罚清单，现印发给你们，请认真执行。

本清单自印发之日起实施。

苏州市医疗保障局

2025年9月11日

（此件公开发布）

苏州市医疗保障部门涉企轻微违法行为不予行政处罚清单

一、违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的

（一）定点医药机构实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条或者《江苏省医疗保障条例》第七十三条的违法行为，在医保部门或司法机关发现前改正并退回违法支出的医保基金，且没有造成其他不良影响。

（二）定点医药机构实施了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条或者《江苏省医疗保障条例》第七十五条的违法行为，骗取医保基金不满3人次且骗取金额较小（见附件：医保基金较小损失标准），在医保部门或司法机关发现前改正并退回骗取的医保基金，且没有造成其他不良影响。

二、初次违法且危害后果轻微并及时改正的

（一）定点医药机构二年内在本市范围内第一次实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条或者《江苏省医疗保障条例》第七十三条的违法行为，在医保部门调查时能停止实施违法行为，如实陈述违法事实并提供证据材料，积极配合医保部门查处；造成的医保基金损失较小且已全部退回，并按照定点服务协议约定承担相关违约责任；没有其他违法行为被医保部门同案调查并认定违法；没有造成其他不良影响。

定点医药机构在本次违法行为发生前二年内，未因同类行为被医保行政部门或者经办机构调查，并认定违法或违约的，视为第一次实施。

行为类别如下：

1.分解住院

2.挂床住院；

3.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

4.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

5.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

6.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

7.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

8.为非定点医药机构提供医保费用结算服务；

9.高套病种编码，转嫁住院费用。

（二）定点医药机构二年内在本市范围内第一次实施《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条或者《江苏省医疗保障条例》第七十五条的违法行为，起协助作用，在医保部门调查时能停止实施违法行为，如实陈述违法事实并提供证据材料，积极配合医保部门查处；协助骗取医保基金不满3人次且协助的个人骗保行为未被行政处罚或追究刑事责任，或者金额不满1000元；骗取的医保基金已全部退回；没有其他违法行为被医保部门同案调查并认定违法；没有造成其他不良影响。

（三）定点医药机构在本次违法行为发生前二年内因其他违反医保基金使用规定的行为被医保行政部门行政处罚的，不适用本条免罚。

三、当事人有证据足以证明没有主观过错的

定点医药机构提供符合《中华人民共和国行政诉讼法》证据要求的证据，能够形成较完整的证据链证明该机构对发生的违法行为没有主观上的故意或过失。

附件：医保基金较小损失标准

附件：

医保基金较小损失标准

注：1.较小损失参照《关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》（医保发〔2024〕28号)通报纪检监察机关标准的10%计算。

2.定点医药机构年度使用医保基金以检查时上一年度已结算的医保基金金额为准。检查覆盖的费用发生时间段超过一年的，根据调取数据的时间长短同比放大（如调取2年半数据核查，则损失比较基数为上年度已结算的医保基金金额×2.5）。

3.开通医保联网结算至检查时不满一年的新定点医药机构，年度使用医保基金以其至检查时已结算的医保基金金额计算。